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    生年月日

    必須
    西暦 年 月 日

    年齢

    必須
    歳

    住所

    必須
    〒

    電話番号

    必須

    メールアドレス

    必須
    経歴

    区分

    必須

    ご職業

    勤務時間（定時）

    ： 〜 ：

    週休

    日 （ 曜日休み）

    残業

    （月平均 時間）

    休日出勤

    （月 回ほど）

    転職歴

    （ 回）
    当クリニックにいらしたきっかけ

    きっかけ（複数選択可）

    必須

    本日お困りの内容

    ご不調（複数選択可）

    必須

    おおよその経緯、思い当たるきっかけを下表にご入力ください。

    診療にあたっての
    ご希望（複数選択可）

    必須

    これまでに心療内科・精神科を利用したことがありますか？

    必須
    通院先①
    病院名：
    時期： 西暦 年 月 〜 西暦 年 月
    診断名：
    当時飲んでいた薬があればご入力ください：
    通院先②
    病院名：
    時期： 西暦 年 月 〜 西暦 年 月
    診断名：
    当時飲んでいた薬があればご入力ください：

    上記以外に通院・入院したことがある場合は、下表にご入力ください。

    これまで利用していた福祉サービス（複数選択可）

    生活状況

    身長

    必須
    cm

    体重

    必須
    kg

    体重の増減

    必須
    西暦 年 月頃より kg

    睡眠

    時間 （ 時 〜 時）

    食欲

    必須

    運転

    必須

    これまでに大きな病気をしたことがありますか？

    必須
    「有」を選択した方は下記から該当の病気をお選びください。（複数選択可）

    現在服用している薬

    必須
    「有」を選択した方は下記に薬の名前をご入力ください。

    アレルギー

    必須
    「有」を選択した方は下記にアレルギーの名前をご入力ください。

    アルコール

    必須
    「飲む」を選択した方は下記から該当の頻度をお選びください。

    タバコ

    必須
    （1日 本位）

    大麻や覚せい剤
    シンナーなど使用歴

    必須
    「有」を選択した方は下記に詳細をご入力ください。
    を
    西暦 年 月 〜 西暦 年 月

    同居者（複数選択可）

    必須

    血縁関係のご家族（血のつながっているご家族）についてご入力ください。

    父
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    母
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    兄弟
    続柄：
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    兄弟
    続柄：
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    兄弟
    続柄：
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    子
    性別：
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    子
    性別：
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    子
    性別：
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    父方祖父
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    父方祖母
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    母方祖父
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    母方祖母
    現状：
    年齢： 歳
    職業：
    死因：
    時期： 没 年 （享年 歳）
    上表で足りない場合は、下表にご入力ください。

    血縁関係にある方が心療内科・精神科に通院・入院していたことはありますか？

    必須
    それはどなたですか？（複数選択可）
    おわかりの範囲で詳細を下表にご入力ください。
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